六部分通知：开展医保基金背法背规问题专项整治事情

六部分通知：开展医保基金背法背规问题专项整治事情

作者： 国度医保局 来历： 国度医保局 2024-04-18 14:18:15

国度医保局 最高人平易近法院 最高人平易近查察院 公安部 财务部 国度卫生康健委关在开展医保基金背法背规问题专项整治事情的通知医保发〔2024〕8号

各省、自治区、直辖市医保局、高级人平易近法院、人平易近查察院、公安厅（局）、财务厅（局）、卫生康健委，新疆出产设置装备摆设兵团医保局，新疆维吾尔自治区高级人平易近法院出产设置装备摆设兵团分院，新疆出产设置装备摆设兵团人平易近查察院、公安局、财务局、卫生康健委：

现将《2024年医保基金背法背规问题专项整治事情方案》印发给你们，请遵循履行。

国度医保局最高人平易近法院最高人平易近查察院公安部财务部国度卫生康健委2024年4月2日

（自动公然）

2024年医保基金背法背规问题专项整治事情方案

为贯彻落实党中心、国务院决议计划部署，不停强化医保基金羁系，切实维护医保基金保险，国度医保局结合最高人平易近法院、最高人平易近查察院、公安部、财务部、国度卫生康健委于天下规模开展医保基金背法背规问题专项整治事情，制订本方案。

1、整体要求

以习近平新时代中国特点社会主义思惟为引导，周全贯彻落实党的二十年夜以及习近平总书记关在增强医保基金羁系的主要唆使指挥精力，针对于医保范畴各种背法背规问题深切开展专项整治，重拳冲击敲诈骗保，触类旁通完美长效机制，经由过程“当下改”以及“恒久立”相联合，实现核办一案、警示一片、管理一域，鞭策医保基金羁系高品质成长迈上新台阶。

2、事情重点

（一）聚焦虚伪诊疗、虚伪购药、倒卖医保药品等敲诈骗保背法犯法举动，开展严肃冲击。

（二）聚焦医保基金使用金额年夜、存于异样变迁的重点药品耗材，动态监测基金使用环境，重点查处敲诈骗保举动。

（三）聚焦纠治一体，对于骨科、血透、心内、查抄、查验、痊愈理疗等重点范畴，周全开展自查自纠，连续推进问题整改。

3、职责分工

各部分要依职责开展专项整治事情，兼顾羁系资源，阐扬羁系协力，确保整治效果。医保部分卖力牵头开展专项整治，查处各种背法背规使用医保基金的举动。人平易近法院卖力审理各种敲诈骗保犯法案件，依法惩办医保骗保犯法。查察机关卖力依法审查拘系、审查告状医保骗保犯法案件，并对于相干案件打点实行法令监视，联合专项事情需要，须要时出台典型案例引导各地规范办案。公安部分卖力严肃冲击各种敲诈骗保犯法举动，实时吸收、查询拜访医保部分移交的涉嫌犯法线索。财务部分按照职责对于医保基金使用治理环境实行监视并协助检验医疗收费电子单据等事情。卫生康健部分卖力增强医疗机构羁系，规范医药办事及收费计费举动，踊跃处置惩罚医保部分移交的触及医疗举动的线索，并对于医疗机谈判相干职员的背规问题举行处置惩罚。

4、事情举措

（一）对峙宽严相济，依法分类措置。对于敲诈骗保等背法犯法举动，一直连结高压态势，重点冲击于犯法中起构造、支使、挑拨等重要作用的幕后构造者、职业骗保人等。对于正常背法背规问题，看重增强和谈处置惩罚与行政惩罚相跟尾，连续推进问题整改。深切开展自查自纠，国度医保局将制订下发骨科、血透、心内、查抄、查验、痊愈理疗等重点范畴问题清单，各地要督促指导定点医药机构比照开展自查自纠。国度航行查抄、省级航行查抄、市级交织查抄都要将上述六个范畴作为查抄重点，对于自查自纠整改不到位或者者屡查屡犯的，要依法依规从严措置。

（二）对峙守正立异，强化数据赋能。总结晋升现场查抄等传统羁系体式格局，用好查抄指南以及典型案例，提高羁系法治化、规范化、专业化程度。阐扬好已经验证有用的年夜数据模子的作用，实现常态化筛查。联合医保反敲诈年夜数据羁系运用试点事情，增强药品追溯码于医保基金羁系中的运用，摸索构建多维度年夜数据模子，筛查阐发深藏数据中的可疑线索，鞭策年夜数据羁系取患上冲破性进展。

（三）对峙部分协同，阐扬羁系协力。医保部分要连续健全与人平易近法院、查察机关的沟通讨论机制，配合研究冲击整治敲诈骗保实践疑问问题，发布典型案例，强化以案释法。连续健全与查察机关、公安部分的数据同享、线索互移、联查联办机制，同步晋升刑事冲击以及行政查处效能，鞭策行政执法与刑事司法双向跟尾。结合财务部分检验医疗收费电子单据，协力落实举报奖励轨制。与卫生康健部分成立线索移送机制，对于触及的医疗规范问题等，畴前端加年夜羁系力度。各部分要增强与纪检监察部分的跟尾共同，踊跃移交涉嫌败北相干问题线索。有关部分要把医药范畴败北问题集中整治与专项整治一体经营、一体部署、一体推进。

（四）对峙上下联动，用好线索核查。国度层面将继承阐扬“批示棒”作用，把线索核查作为专项整治的主要抓手，增强查核激励、督查督导，实现上下联动，同向发力。各地医保部分要高度器重国度医保局下发的可疑数据线索，逐条开展核查，确保线索清仓见底。对于危害等级较高但核查进度迟缓的线索要列入省内交织查抄，国度医保局将视环境开展抽查复核。

（五）对峙标本兼治，健全长效机制。把整治事情与完美医保基金羁系轨制机制联合起来，深切查找并慢慢解决医保基金羁系轨制机制短板以及单薄环节，健全提防敲诈骗保长效机制。国度医保局将筹办成立基金羁系“要领库（经验库）”，总结提炼问题类型、作案伎俩、查抄路径、年夜数据羁系模子等，连续晋升基金羁系危害辨认以及查处威力。摸索将专项整治事情与信用治理相联合，进一步强化定点医药机构自我治理主体义务，促成医药机构不停完美内部治理轨制，自发规范医药办事举动，合理有用使用医保基金，配合维护医保基金保险。

5、事情摆设

（一）启动部署。六部分结合召开2024年医保基金背法背规问题专项整治事情集会，对于整治事情举行带动部署。（2024年4月完成）

（二）自查自纠。督促定点医药机构对于标问题清单开展排查，周全排查自《医疗保障基金监视使用治理条例》实行以来发生的所有医疗办事举动及医疗办事用度，并立行立改。（2024年5月完成）

（三）集中整治。聚焦事情重点，开展结合整治，确保专项整治事情取患上实效。（2024年11月完成）

（四）总结上报。各省级医保部分要实时梳理专项整治进展环境，阐发典型案例，增强经验总结并上报专项整治事情环境。（2024年12月完成）

6、事情要求

各级医疗保障、人平易近法院、查察机关、公安、财务、卫生康健部分要增强构造带领，严守规律端方，严酷规范执法，忠厚履职尽责。要增强宣传指导，国度医保局结合各部分兼顾部署宣传暴光事情。各级医保部分要成立庞大事变上报机制，对于查处的庞大案件及拟暴光的主要案例，实时上报国度医保局。要增强舆情监测预警，完美应急措置机制，防止造成负面舆情。要成立内部传递机制，加年夜面向定点医药机构的典型案例内部传递力度，强化警示教诲以及震慑作用。

医保基金羁系 医保基金背法背规问题

存眷年夜康健Pai 官方微信：djkpai咱们将按期推送医健科技财产最新资讯

最新快讯 医健资讯 | 新进展！这几个省级区域医疗中央工程有序推进中~

4小时前

/hth